보험금 의료자문, 중립성 강화…의사협회가 ‘독립 판단’ 맡는다

[코리아위크] 보험금 지급 여부를 둘러싼 분쟁에서 핵심 역할을 해온 의료자문 절차가 소비자 중심으로 재편된다.

금융당국과 의료계는 보험금 분쟁 과정에서 활용되는 제3의료자문의 공정성과 신뢰도를 높이기 위해 새로운 협력 체계를 도입하기로 했다. 그간 보험회사가 자문기관을 사실상 주도해 왔던 구조에서 벗어나, 보다 독립적인 판단이 가능하도록 하겠다는 취지다.

지금까지 보험금 분쟁이 발생하면 소비자는 보험사가 제시한 의료기관 중에서 자문기관을 선택해야 했고, 이로 인해 자문 결과의 객관성을 둘러싼 논란이 꾸준히 제기돼 왔다. 이번 제도 개선을 통해 소비자는 대한의사협회를 제3의료자문 기관으로 선택할 수 있게 된다.

의사협회가 자문기관으로 선택될 경우, 보험회사와 별도로 자문의사를 선정해 의료자문을 수행하고 결과만을 보험사에 전달하는 방식이 적용된다. 자문의 선정과 운영 전반을 의사협회가 담당하면서, 보험사 영향력을 최소화하는 구조다.

시범 운영 대상은 정액형 보험 가운데 뇌·심혈관 질환과 정형외과 후유장해 관련 분쟁으로 한정된다. 소비자가 보험사의 기존 의료자문 결과에 이의를 제기한 경우에만 적용되며, 자문 비용은 보험회사가 부담한다.

자문이 진행된 이후 보험회사는 보험금 감액이나 지급 거절 사유를 소비자에게 설명해야 하고, 요청 시 자문 결과도 제공해야 한다. 금융당국은 이러한 절차를 통해 보험금 분쟁 과정의 투명성이 한층 강화될 것으로 기대하고 있다.

금융감독원은 이번 협약이 보험사 중심으로 운영돼 왔던 의료자문 관행에 변화를 주는 계기가 될 것으로 보고 있다. 향후 시범 운영 결과를 바탕으로 대상 질환과 적용 범위를 확대하는 방안도 검토할 예정이다.